授课时间

2018年08月16日

授课地点

二楼门诊

授课老师

卿照前

听课人员

欧静、柳颖等

记录人

郑霞

授课主题

肾阴阳两亏之医案一则

培训内容及评价：张某，女，75岁。2018年07月14日初诊。步入诊室穿着厚衣。诉两足冷，夜间必以热水袋温暖才行，畏冷不敢出门，精神萎靡，嗜睡喜卧半年有余，伴头晕、汗出脱影，夜间需换衣2-3次，畏风，咳嗽吐白色泡沫痰，喜流清涕，大便溏，舌质暗干而无津，无苔，形似猪肝舌，脉沉细。足冷、头晕、畏寒、嗜睡、脉沉细，典型真阳亏虚，舌质暗干而无津，无苔，形似猪肝舌，真阴不足勿须怀疑。肾阳亏不能暖脾，脾失健运则便溏；阳虚不能温化寒饮，以致寒饮伏肺则咳嗽，营卫出下焦，元阳亏虚而致卫阳不足，营卫不和则汗出。病机极为复杂，然其病机根本在于肾的阴阳两亏。故方以全真一气汤温阳益阴，健脾益气，苓桂术甘汤加细辛温肺化寒饮，桂枝加龙牡汤调合营卫、收敛止汗。用方如下：

制附片10g 白参10g  麦冬10g   煅龙骨30g（先煎）

熟地15g   白术10g  茯苓15g   桂枝10g

细辛3g    白芍10g  五味子10g 煅牡蛎30g（先煎）

炙甘草10g  生姜3片  大枣10个  x7付

  复诊：病症同前，畏寒稍有好转，不流涕。背上热，足冷喜温熨，仍汗出、畏风，猪肝舌，舌干无津，无苔。脉沉细。仍以全真一气汤温补元阳，填补真阴，合桂枝汤调和营卫。

制附片10g  白参10g  麦冬10g   五味子10g

熟地15g    白术10g  茯苓15g   桂枝10g

怀牛膝10g  白芍10g  炙甘草10g 生姜3片

大枣10个  玄参10g  x14付

 三诊：汗出减少，夜间已不需换衣，畏寒明显好转，大便溏，日行1-2次，背热、气短，猪肝舌，舌干无津，无苔，脉沉细。病情好转，仍守前法。前方改人参为西洋参，佐龟板增强滋补肾阴。背热为肾阴亏虚，虚火沿肾经上冲所致，伍玄参引火归原，气短用黄芪增强益气功效。

附片10g    西洋参10g  黄芪30  麦冬10g

五味子10g  熟地15g   白术10g  茯苓15g

桂枝10g   怀牛膝10g  白芍10g  炙甘草10g

生姜3片   大枣10个  玄参10g  龟板15g  x14付

四诊：汗出止，足底冷显减，覆被就行，不需热水袋，不再用热水袋温熨，晨起口干口苦，猪肝舌，舌干无津，无苔，视其舌下有大量瘀斑，脉沉细。阳虚血脉拘挛，阴虚血行不畅，故见血瘀之证。汗止，营卫已和，去桂枝汤。仍以全真一气汤阴阳双补，合桃红四物汤活血化瘀。

制附片10g  白参10g  麦冬10g  五味子10g

熟地15g    白术10g  茯苓15g  桂枝10g

怀牛膝10g  玄参10g  龟板15g  桃仁10g

红花10g    当归10g  川芎10g  炙甘草10g   x14付

五诊：患者精神大为改观，畏冷大减，汗止。足底冷进一步好转，大便溏，1-2次每日，舌暗，有少量津夜，舌下仍有瘀斑，脉沉细。病已大减，仍守前法，加神曲、砂仁理气健脾。凡虚劳之证，总宜缓缓图之，贵在守法。

制附片6g  西洋参10g  麦冬10g    五味子10g

熟地15g   白术10g    茯苓15g    龟板15g

玄参10g   桃仁10g    红花10g    细辛3g

炙甘草10g 神曲10g    砂仁6g    x14付

全真一气汤出自《冯兆张锦囊秘录》，为明清间名医冯兆张的得力方药。冯兆张在学术上继承明代薛立斋、赵献可等温补学说，推崇命门理论，善于化裁古方，创立新方，重视补气温阳、滋阴敛纳等法。全真一气汤为其学术思想的代表方剂。

全真一气汤仅七味药，即人参、白术、附子、麦冬、熟地、牛膝、五味子。其药效有三，一是补气扶阳，如人参、白术、附子；二是滋阴补肾，如麦冬、熟地；三是敛纳其位，如牛膝、五味子。冯兆张凡遇阳气虚弱，不能潜藏，虚阳上浮者，善用人参、白术、附子甘温补气，以固其真元；滋补肾阴，善用熟地、麦冬，以阴配阳；而对于虚火上炎，不能归元者，善用牛膝以接引、五味子以收纳。这三法用药的结合，组成全真一气汤。主治真阴、真阳之亏虚，虚阳浮越者。冯兆张说：“上喘下泻，上实下虚，上热下寒之征，投服即愈”。（“方按”篇）陈修园评价为“滋阴降火之神方。”（见陈修园《医学从众录》）

该方在临床是治疗阴阳双亏之危重证，有非常好的疗效，余常以此方救治慢阻肺并呼衰的患者，每每取得佳效。