授课时间

2018年04月22日

授课地点

二楼门诊

授课老师

卿照前

听课人员

王双双、夏倩等

记录人

夏倩

授课主题

医案一则--心源性晕厥

培训内容及评价：李某，女，73岁，反复晕厥，移时自醒，近1周发作6次。发作前心悸，上下气不相续接，胸闷头晕，纳差，舌质淡红，苔薄白，脉沉细。BP120／70mmHg，既往有冠心病、心律失常病史。建议住院治疗，患者拒绝，告其原治疗心脏病西药续服。

西医诊断：心源性晕厥？

中医诊断：晕厥

辨证：宗气下陷，肾精亏虚

方药：升陷汤加减

黄芪50g    白参5g     升麻5g     柴胡5g   

桔梗10g    山萸肉10g  何首乌15g  菟丝子10g

补骨脂10g  怀牛膝15g  巴戟天15g  丹参15g  x7剂

病案诠解：传统的中医理论认为，老年眩晕多责之于肾精之不足，不能上注于脑，以致于脑髓失养有关。《灵枢卫气篇》说：“下虚则眩”，《灵枢海论说》“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒”。其说与临床极为符合，虚者，清气不升，脑失所养，肾精不足，髓海空虚皆可致眩，对于老年眩晕益肾为重要的法则之一。

然《灵枢·口问》又说“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩”，张锡纯认为大气陷，不能上大于脑亦可发为眩晕。由此，张氏提出了另一创新理论，认为宗气下陷，亦可出现上述类似症状，这一新理论为临床治疗提供了新的指导。他说：“其神昏健忘者，大气因下陷，不能上达于脑，而脑髓神经无所凭借也。”“而此气，且能撑持全身，振作精神，以及心思脑力、官骸动作，莫不赖乎此气。此气一虚，呼吸即觉不利，而且肢体酸懒，精神昏愦，脑力心思，为之顿减。”这一创新理论的脑血管病的治疗提供了新的理论依据。

《内经》明确指出，心脏之所以能充血脉，其关键在于宗气的作用。《灵枢·邪客》说：“宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉，而行呼吸。”说明宗气积聚于胸中，灌注心肺之脉。宗气的主要功能为“以贯心脉，以行呼吸”是推动心脏搏动使血液在脉管运行的主要动力。《素问·平人气象论》言：“胃之大络，名曰虚里，贯膈络肺，出于左乳下，其动应衣(手)，脉宗气也。”“左乳下，其动应衣”其说的是心脏的搏动。后世很多医家对《内经》的宗气理论加以发挥，为当代众多医家从宗气论治心系疾病提供了理论依据。张锡纯在《医学衷中参西录》一书中说:“胸中大气, 一名宗气,《内经》谓其积于心中, 以贯心脉而行呼吸。盖心肺均在膈上, 原在大气包举之内, 是以心血之循环, 肺气之呼吸, 皆大气主之。”又说“且细审‘以贯心脉，而行呼吸’之语，是大气不但为诸气之纲领，并可为周身血脉之纲领矣。”

宗气不仅能“贯心脉”，而且“行呼吸”，肺主呼吸，但呼吸的正常仍然要依赖于宗气的推动作用，宗气亏虚或下陷，必然导致肺主呼吸的失常，进而导致肺主治制节、肺通调水道的功能紊乱，从而出现心搏异常、水液渚留于体内等心血管疾病常见的临床症状。

发作前心悸，上下气不相续接，胸闷头晕，纳差，舌质淡红，苔薄白，脉沉细。

 “宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉，而行呼吸”。本案主症为反复晕厥，移时自醒，发作前心悸，上下气不相续接，胸闷头晕，兼见纳差，舌质淡红，苔薄白，脉沉细。符合张氏对《内经》学说的发扬，故以升陷汤以升举宗气，佐以山萸肉、何首乌、菟丝子、补骨脂、怀牛膝、巴戟天益肾补精，丹参以通血脉。

反复晕厥，但次数明显减少，只发作3次晕厥，时间较前为短，发作前心悸，面浮，下肢不肿，大便日行2-3次，舌质淡红，苔薄白，脉沉细。建议住院治疗（拒绝）。

黄芪50g   白参10g   升麻5g   柴胡5g

桔梗10g   桂枝10g   丹参15g  三七粉5g

当归15g   炙甘草10g   x7剂

辨证思路：药已中病机，无耳鸣、腰膝酸软、足弱等肾虚之明征，故祛益肾药。心主血脉，心动在于阳气之鼓动，故以升陷汤升补宗气，加丹参、三七粉、当归养血和血，桂枝温通心阳。

只发作3次头晕，但不厥，大便溏，日2～3次。舌质淡红，苔薄白，脉弦。

黄芪50g   白参10g   升麻5g    柴胡5g

当归15g   白术10g   茯苓20g   陈皮10g

葛根30g   赤石脂15g 何首乌10g 丹参15g x7剂

辨证思路：病情大为缓解，只晕不厥，说明升补宗气之法辨证准确，现见大便溏，次数多，说明不仅宗气虚，而中焦之气亦陷，故改补中益气汤加减。盖宗气之形成，乃中焦之水谷之气与大自然之清气相合而成，故补中气亦可间接升补宗气，故方以补中益气汤健脾益气，升阳举陷，加葛根升阳止泻，佐赤石脂收敛止泻。宗气之形成根于肾气,故加何首乌益肾精。

服上方，头晕2月未再发作，近期又发大便次数多，日2-3次，舌质淡红，苔薄白，脉沉细。

续上方14剂。