时间

2018年03月15日

地点

门诊办公室

老师

卿照前

参加人员

洪海燕、夏倩等

记录人

洪海燕

主题

医案一则-心悸

培训内容及评价：患者的病史摘要: 刘某，男，30岁，发热，咳痰，胸痛10天，于03月08日就诊。病初曾在村卫生室静滴头孢唑啉等5天，发热暂退。三天后体温又起，最高达39.6℃，到某中心卫生院诊治，查血常规：WBC15.2*10^9/L，N88%，L12%。疟原虫（—），胸部X光片示：右中，下肺炎。继续抗炎，对症支持治疗（具体药物不详），经治疗发热仍不退。先症：T38.8℃，R20次/分，P106次/分，BP120/70mmHg，眼部充血，右背部呼吸音略低，未闻及干湿罗音。自觉发热，朝轻暮重，不怕冷，时有出汗，咳少量黄色黏痰，右胸隐痛，尿赤便干，口渴欲饮，舌前边红，苔微腻，脉滑数。

当时某中医诊后处方如下：净麻黄6g，生石膏30g，杏仁10g，金银花15g，连翘10g，黄连3g，黄芩10g，生大黄10g（后下），枳壳10g，芒硝10g（冲）。

讨论要求：1.你们对上述处方用药有何意见？为什么？

2.你们对本病例是如何用中医分析的？请你处方。

王双双：考虑为肺痈，我将以千金苇茎汤为主加减化裁。

洪海燕：我认为已然入里化热，痰热互结。应以小陷胸汤加减化裁。

卿照前主任：大体方向还行，但用药不是很合理。银花、连翘、三黃主要是抗炎、消炎的“中药西用”思路。此为太阳病阳明合病。麻杏石甘汤、白虎汤合方加减：

生麻黄12g，生石膏30g，杏仁12g，生甘草10g，全瓜蒌25g，天竺黄9g，知母12g。

这就行了，三黃、银花、连翘、大黄、芒硝不是非用不可。要用的话加银花25g就行了。

另外：该病应属肺胃火热，治疗原则：清泻肺胃。  

  方剂及加减：宣白承气汤，石膏50g，大黄15，杏仁12g，瓜蒌皮12g，鱼腥草20g，鲜浮萍30g。

  胸闷喘促气急，加麻黄、地龙、当归；肺热盛，加黄芩、桑皮；阴伤口渴，加麦冬、沙参、花粉；痰多稠黄，加瓜蒌、胆南星、贝母、枳实、竹茹、竹沥。病人30岁，体壮，病发于12月，病发热，口渴，而不恶寒，应为冬温。侵袭上焦肺卫，邪热壅肺不解的气分证。麻杏石甘汤加减可以，当然要保津液，严防伤阴以求得一线生机。

本病属肺痈。肺痈是指由于热毒瘀结于肺，以致肺叶生疮，肉败血腐，形成脓疡。脓痰不明显主要原因是用过大量抗菌素，临床象此情况比较多。

  《金匮·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》：“咳而胸满，振寒，脉数，咽干不渴，时浊  唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈。”《医门法律》“肺痈由五脏蕴祟之火，与胃中停蓄之热，上乘乎肺，肺受火热熏灼，即血为之凝，血凝即痰为之裹，遂成小痈。”治宜清肺化痰，解毒排脓。  一般可选用《千金》苇茎汤，合小陷胸汤，酌加鱼腥草、野荞麦根等药。你们出的处方，认为病机是风热壅肺，仲景麻黄杏仁甘草石膏汤，功擅宣泻肺热而平喘，加清热解毒剂更说明处方用意。忽略了本病的病机就是“热毒瘀结”。