授课时间

2021年01月16日

授课地点

二楼门诊

授课老师

卿照前

听课人员

欧静、柳颖等

记录人

欧静

授课主题

甲状腺功能减退治以右归丸合附子汤获效

培训内容及评价：“甲状腺功能减退”医案一则。

苗某，女，76岁。初诊：半年来，周身畏冷，尤以脊背为甚，四肢不温，纳可，大便正常，夜尿频，舌质淡红，苔薄白，脉沉细。甲状腺功能：TSH 15.41mlU/L，T4 5.10ug/dl。

西医诊断：甲状腺功能减退症 

中医诊断：虚劳

病机：肾阳亏虚，失于温煦

治法：温补肾阳，填精益髓

方选：右归丸加减

用药：熟地15    桂枝6     干姜6     鹿角胶10（烊化）

山茱萸10  山药10    菟丝子10  制附片6（先煎）

当归10    益智仁20  乌药6   x7付

   辨证思路分析：汉•张仲景《金匮要略•血痹虚劳病脉证并治》首倡虚劳病名，分阳虚、阴虚、阴阳两虚三类。患者症见周身畏冷、四肢不温，“阳虚生外寒”，可见患者属阳虚。而患者脊背畏冷尤甚，《灵枢•经脉》云：“肾足少阴之脉……贯脊属肾……”，“督脉者，起于少腹，以下骨中央（胞中），下出会阴，经长强，行于后背正中，上至风府……，”且督脉两络于肾，知患者当属肾督阳气亏虚。肾阳为一身阳气之本，“五脏之阳气，非此不能发”，它能推动和激发脏腑经络的各种机能，温煦全身脏腑形体官窍。若肾阳虚衰，则阳气不振，不能温煦肌表而畏寒肢冷。肾主封藏，司二便，阳虚而膀胱不固，则见小便频。故治宜温补肾阳，填精益髓。方选右归丸加减。方中附子、桂枝、干姜温壮元阳，鹿角胶、菟丝子温肾阳、益精血，熟地黄、山茱萸、山药滋阴益肾，填精补髓。配方讲究阴阳互济，正如《景岳全书•新方八略》说：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭。”益智仁、乌药合山药组成缩泉丸，患者小便频，用以温肾祛寒缩尿。

二诊：小便频、灼热，喜温饮，背冷汗出，恶风，舌质淡嫩，苔薄白，脉沉细。尿常规：OB 3+， RBC 633/ul， WBC 3+ 8401/ul， pro 3+。   

用药：干姜6     炙甘草10   扁蓄10   制附片10（先煎）

瞿麦10    淡竹叶10   通草10   凤尾草15

鱼腥草15  川牛膝15   滑石30   x7付

辨证思路分析：患者仍背冷，且喜温饮，淡嫩舌，薄白苔，可知患者仍以肾阳虚为本，故选用大辛大热之四逆汤温肾阳散寒。但患者症又见小便灼热，且小便常规见WBC 3＋，某明显又感湿毒之邪，发为膀胱湿热，故用八正散去大黄加川牛膝、鱼腥草、凤尾草清热泻火，利尿通淋。如此则标本同治，应当有效。

三诊：背冷、汗出好转，已无小便灼热，仍小便频，恶风，大便正常。舌质淡红，苔薄白，脉沉细弦。尿常规（—）。

用药：干姜10  炙甘草10  菟丝子10  鹿角霜15（先煎）

当归10  白参10    茯苓30    制附片15（先煎）

白术10  生姜3片  x7付

   辨证思路分析：患者已无小便灼热，膀胱湿热已除，故祛清热利尿通淋之品。但肾督阳虚仍存，故续用右归饮加减已归复元阳。方中制附片、鹿角霜、干姜温肾阳，佐当归、菟丝子益肾精，此乃阴中求阳之配伍。《伤寒论》305条说：少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之”。304条说：“少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之。”方中白参，茯苓、白术、生姜合附子取附子汤之意，用以温肾助阳。

四诊：脊背冷明显改善，唯有上背冷，汗出好转，口中和，喜温饮，二便正常。舌质淡红，苔薄白，脉沉细。

用药：炙甘草10  茯苓15  白术10  鹿角霜15g（先煎）

白芍10    白参15  桂枝10  制附片15（先煎）x14付

   辨证思路分析：患者症状明显改善，效不更方，继用附子汤温肾助阳。加鹿角霜增强温督之功。