授课时间

2018年01月18日

授课地点

二楼门诊

授课老师

卿照前

听课人员

王双双、夏倩等

记录人

夏倩

授课主题

疑难病辨治思路详解-药源性精神异常

培训内容及评价：吕某，男，54岁。一年前因乙肝相关性肾小球肾炎，肾病综后征，在湖南某医院予强的松60mg／日治疗3月，病情无明显缓解，来我院就诊，予西医常规治疗，结合肾安汤住院1月，腹水、下肢水肿尽消出院，尿蛋白阴性，肝功能正常出院。

初诊，3月前强的松减至20mg，诉近三个月来，精神抑郁，沉默少语，小便少，已予氯氮平、维思通治疗无明显效果，视其面色黎黑，神情淡漠、不语，反应迟顿，扪之四末凉。舌质淡嫩，边有齿痕，脉滑有力。

桂枝6g     竹茹10g    枳实10g    制附片6g（先煎）    

陈皮10g    茯苓30g    石菖蒲10g  郁金10g  

浙贝母10g  淡竹叶10g  远志6g    炙甘草10g  

                                            x7付

辨证思路：患者神情淡漠、不语，反应迟顿，诊断为癫病，面色黎黑，扪之四末凉，舌质淡嫩，边有齿痕，提示有肾阳不足，神情淡漠、不语，反应迟顿而脉见滑而有力，当为寒痛、痰蒙蔽心神，故治当温阳化痰，方以附子温肾阳，桂枝通心阳，竹茹、枳实、陈皮、茯苓、郁金、浙贝母涤痰，石菖蒲、远志开心窍醒神，心与小肠相表里，故加淡竹叶配炙甘草利尿泻浊，

复诊：仍沉默不语，不思食，嗜睡，舌质淡嫩，边有齿痕，脉滑有力

  桂枝6g    干姜10g  柴胡10g    制附片6g（先煎）

   黄芩10 g  白芍10g  石菖蒲10g  远志6g

郁金10g   陈皮10g  党参15g    茯神30g

炙甘草10g            x14付

辨证思路：“少阴之为病，脉微细，但欲寐”，患者思睡、舌质淡嫩，边有齿痕，为少阴阳气不足。沉默不语，不思食，与少阳病“默默然不欲饮食”相同，且《伤寒论》云小柴胡汤“但见一证便是，不必悉具”，故以四逆汤温不用肾阳，小柴胡汤和解少阳，脉滑有力，为内有痰浊，予菖蒲、远志、郁金、陈皮化痰开窍。

三诊：服上方病情逐步好转，故守方未来就诊，家属诉，患者精神无明显异常，语言增多，可正常与人交流，偶能驾车，饮食二便正常，血压正常，尿蛋白正常，舌淡嫩，苔薄白，脉沉细。UA 603.7mmol/L,GGT 349.6IU/L,尿PRO阴性。

   竹茹10g   枳实10g    陈皮10g   制附片6g（先煎）

茯神30g   石菖蒲10g  远志10g   鸡骨草10g

黄芪15g    灵芝10g   白芍10g   炙甘草10g     

×20付

辨证思路：患者病情基本缓解，温阳化痰有效，且舌淡嫩，苔薄白，脉沉细。阳虚之证明也。故仍以温胆汤加石菖蒲、远志、附片温化痰浊。血GGT 349.6IU/L，肝功能有损，予鸡骨草、黄芪、灵芝、白芍、炙甘草益气柔肝扶正。

四诊：神志正常，疲乏，二便可，面色黑，舌淡红，苔薄白，脉沉细。

黄芪30g    白参5g   鸡骨草15g  当归10g

枸杞子10g  灵芝10g  茯苓15g    白术10g

炙甘草10g         x15付

辨证思路：久有肝病，诸证缓解，一直服用阿德福韦酯及中药补肝气、柔肝阴、护肝功。