就医指南

特殊门诊办理流程及报销政策

一、申请特殊门诊提交的材料:

1、身份证(或社保卡)原件及复印件(省医保患者需提供一寸照片一张);

2、需申报病种的既往相关病史资料,包括原始门诊病历、近半年内住院病历首页、疾病诊断证明及出院记录(可用复印件,但必须由提供资料的医院病案室、医保科或医务科盖章确认),近期相关的检查检验报告单;

二、办理流程:

申请人前往特门初审鉴定医院医保科提出申请(每月1至10日正常工作日)——医院初审——医保局组织专家评审—— 业务复核——经审批通过的特门参保对象在申报成功的下个月20号以后即可持社会保障卡到医疗保险协议医疗机构和特门协议药店就医或购药,享受特殊病种门诊医疗待遇

说明:省参保患者除尿毒症、恶性肿瘤、肝肾移植术后的重病特门患者每月1-10日申报外,其他病种每季度首月1至10日正常工作日申报。

三、支付标准:

(一)、  省参保患者

序号

特门病种

类型

限额/月

职工医保基金支付比例

有效期

1

高血压

B类

416.67

80%

两年

 

 

C类

333.33

80%

两年

 

 

D类

250

80%

两年

 

 

E类

166.67

80%

两年

2

冠心病

B类

416.67

80%

两年

 

 

C类

333.33

80%

两年

 

 

D类

250

80%

两年

3

风湿性心脏病

B类

416.67

80%

两年

 

 

C类

333.33

80%

两年

 

 

D类

250

80%

两年

 

 

E类

166.67

80%

两年

4

肺源性心脏病

B类

416.67

80%

两年

 

 

C类

333.33

80%

两年

 

 

D类

250

80%

两年

 

 

E类

166.67

80%

两年

5

慢性心力衰竭

B类

416.67

80%

两年

 

 

C类

333.33

80%

两年

 

 

D类

250

80%

两年

 

 

E类

166.67

80%

两年

6

脑出血

B类

416.67

80%

两年

 

 

C类

333.33

80%

两年

 

 

D类

250

80%

两年

 

 

E类

166.67

80%

两年

7

癫痫

B类

416.67

80%

两年

 

 

C类

333.33

80%

两年

 

 

D类

250

80%

两年

 

 

E类

166.67

80%

两年

8

帕金森氏综合症

B类

416.67

80%

两年

 

 

C类

333.33

80%

两年

 

 

D类

250

80%

两年

 

 

E类

166.67

80%

两年

9

重症肌无力

B类

416.67

80%

两年

 

 

C类

333.33

80%

两年

 

 

D类

250

80%

两年

 

 

E类

166.67

80%

两年

10

中枢神经系统性脱髓鞘疾病

B类

416.67

80%

两年

 

 

C类

333.33

80%

两年

 

 

D类

250

80%

两年

 

 

E类

166.67

80%

两年

11

多发性硬化症

B类

416.67

80%

两年

 

 

C类

333.33

80%

两年

 

 

D类

250

80%

两年

 

 

E类

166.67

80%

两年

12

阿尔茨海默病

B类

416.67

80%

两年

 

 

C类

333.33

80%

两年

 

 

D类

250

80%

两年

 

 

E类

166.67

80%

两年

13

糖尿病

B类

416.67

80%

两年

 

 

C类

333.33

80%

两年

 

 

D类

250

80%

两年

 

 

E类

166.67

80%

两年

14

垂体瘤

B类

416.67

80%

两年

 

 

C类

333.33

80%

两年

 

 

D类

250

80%

两年

 

 

E类

166.67

80%

两年

15

克隆病

B类

416.67

80%

两年

 

 

C类

333.33

80%

两年

 

 

D类

250

80%

两年

 

 

E类

166.67

80%

两年

16

恶性肿瘤   (放化疗)

A类

1600

80%

一年

 

 

A类

1200

80%

一年

 

 

A类

800

80%

一年

 

 

B类

416.67

80%

一年

 

 

C类

333.33

80%

一年

 

 

D类

250

80%

一年

 

 

E类

166.67

80%

一年

17

原发性血小板减少紫癜

B类

416.67

80%

两年

 

 

C类

333.33

80%

两年

 

 

D类

250

80%

两年

 

 

E类

166.67

80%

两年

18

慢性再生障碍性贫血

B类

416.67

80%

两年

 

 

C类

333.33

80%

两年

 

 

D类

250

80%

两年

 

 

E类

166.67

80%

两年

19

血友病

B类

416.67

80%

两年

 

 

C类

333.33

80%

两年

 

 

D类

250

80%

两年

 

 

E类

166.67

80%

两年

20

多发性骨髓瘤

B类

416.67

80%

两年

 

 

C类

333.33

80%

两年

 

 

D类

250

80%

两年

 

 

E类

166.67

80%

两年

21

慢性活动性肝炎

B类

416.67

80%

两年

 

 

C类

333.33

80%

两年

 

 

D类

250

80%

两年

 

 

E类

166.67

80%

两年

22

肺结核

B类

416.67

80%

两年

 

 

C类

333.33

80%

两年

 

 

D类

250

80%

两年

 

 

E类

166.67

80%

两年

23

肝豆状核变性

B类

416.67

80%

两年

 

 

C类

333.33

80%

两年

 

 

D类

250

80%

两年

 

 

E类

166.67

80%

两年

24

慢性丙型肝炎

个性化

5400

80%

两年

 

 

个性化

5400

80%

两年

 

 

个性化

5400

80%

两年

 

 

个性化

5400

80%

两年

25

肝硬化

B类

416.67

80%

两年

 

 

C类

333.33

80%

两年

 

 

D类

250

80%

两年

 

 

E类

166.67

80%

两年

26

精神分裂症

B类

416.67

80%

两年

 

 

C类

333.33

80%

两年

 

 

D类

250

80%

两年

 

 

E类

166.67

80%

两年

 

 

F

80

80%

两年

27

哮喘或喘息性支气管炎

B类

416.67

80%

两年

 

 

C类

333.33

80%

两年

 

 

D类

250

80%

两年

28

尿毒症(门诊透析治疗)

A类

5100

80%

两年

 

 

A类

4500

80%

两年

 

 

A类

3800

80%

两年

 

 

B类

416.67

80%

两年

 

 

C类

333.33

80%

两年

29

肾移植术后

A类

4000

80%

两年

 

 

A类

3500

80%

两年

 

 

A类

2500

80%

两年

30

肝移植术后

A类

4000

80%

两年

 

 

A类

3500

80%

两年

 

 

A类

2500

80%

两年

31

系统性硬化症

B类

416.67

80%

两年

 

 

C类

333.33

80%

两年

 

 

D类

250

80%

两年

 

 

E类

166.67

80%

两年

32

泛发型银屑病

B类

416.67

80%

两年

 

 

C类

333.33

80%

两年

 

 

D类

250

80%

两年

 

 

E类

166.67

80%

两年

33

类风湿性关节炎

B类

416.67

80%

两年

 

 

C类

333.33

80%

两年

 

 

D类

250

80%

两年

 

 

E类

166.67

80%

两年

34

系统性红斑狼疮

B类

416.67

80%

两年

 

 

C类

333.33

80%

两年

 

 

D类

250

80%

两年

 

 

E类

166.67

80%

两年

(二) 、 长沙市、长沙县参保患者

1.参保人员患有多种疾病并达到特殊病种确认标准的,可申报三个特殊病种门诊待遇。

2.特殊病种门诊待遇按A、B、C三中类型分类支付。A类为参保人员享受一个病种的,支付标准按附件1执行;B类为参保人员同时享受两个病种的,支付限额在A类标准上增加1000元/年;C类为参保人员同时享受三个病种的,支付限额在A类标准上增加2000元/年。支付标准就高不就低。支付限额合并计算,按月支付,超出限额的不予支付。B类C类参保人员享受的首个病种支付标准没有限额的,其增加病种的支付限额按月支付,超出限额的不予支付。

3.特门报销范围:仅限所申报批准的特殊病种,并符合基本医疗保险目录的规定。

4.属于按月限额的特殊病种的参保人员,额度当月使用,跨月不累积。

5.享受特门待遇的参保人员住院治疗期间,暂停特殊门诊待遇,出院16天后恢复。

特殊疾病门诊各病种报销标准如下:

长沙市、县特殊病种门诊医保支付标准

序号

特殊病种名称

限额标准   (元/月)

职工医保基金支付比例

城乡居民医保基金支付比例

有效期

备注

1

 

恶性肿瘤门诊康复治疗

350

80%

70%

两年

 

恶性肿瘤门诊放疗及化疗

符合医疗保险政策的医疗费用

90%

70%

两年

 

2

 

 

 

慢性肾功能衰竭(门诊透析治疗)

血透(含药物及其他费用)

在三、二、一级医院的支付限额分别为:

轻度(<10次)4650元/月;中度(10次-11次)5550元/月;重度(≥12次)6450元/月.

90%

80%

两年

 

腹透

6250元/月(含腹膜透析相关诊治费用)

90%

80%

两年

 

肠透

3500

90%

70%

两年

 

口服透

3500

90%

70%

两年

 

3

 

肝脏、肾脏、心脏、造血干细胞、肺、心肺联合移植术后的抗排异治疗。

半年内

5000

90%

70%

 

两年

 

半年后

5000

90%

两年

 

4

高血压病Ⅲ期(有心、脑、肾、眼并发症之一)

260

80%

70%

六年

 

5

糖尿病(合并感染或有心、肾、眼、神经病变之一)

300

80%

70%

六年

 

6

冠心病

260

80%

70%

六年

 

7

脑血管意外(包括脑出血、脑梗塞、蛛网膜下腔出血)后遗症康复治疗

200

80%

70%

六年

 

8

 

血友病

非急性期每月限额260元

80%

70%

 

六年

 

急性出血期按规定范围的实际发生额

90%

六年

 

9

精神分裂症及情感性精神病

500

100%

100%

六年

 

10

肺结核

200

80%

70%

两年

 

序号

特殊病种名称

限额标准   (元/月)

职工医保基金支付比例

城乡居民医保基金支付比例

有效期

备注

11

系统性红斑狼疮(有心、肺、肾、脑及血液系统并发症之一)

300

80%

70%

六年

 

12

慢性再生障碍性贫血

300

80%

70%

六年

 

13

肝硬化

200

80%

70%

六年

 

14

苯丙酮尿症(PKU限0-14岁)

PKU:1000(含门诊检查费用及治疗用低苯丙氨酸食品费用)

 

70%

六年

 

BH4D:1250(含门诊检查费用、专用药品费用、所需特殊奶粉费用)

 

六年

 

15

帕金森氏病

350

80%

70%

六年

 

16

肺心病(出现右心衰者)

200

80%

70%

六年

 

17

风湿性心脏病(心功能Ⅲ级)

200

80%

70%

六年

 

18

哮喘或喘息性支气管炎

260

80%

70%

六年

 

19

类风湿性关节炎

200

80%

70%

六年

 

20

慢性活动性肝炎

200

80%

70%

两年

 

21

原发性血小板减少性紫癜

200

80%

70%

六年

 

22

多发性硬化症

200

80%

70%

六年

 

23

重症肌无力

300

80%

70%

六年

 

24

肝豆状核变性

300

80%

70%

六年

 

25

多发性骨髓瘤

350

80%

70%

两年

 

26

系统性硬化症

350

80%

70%

六年

 

27

中枢神经系统脱髓鞘疾病

300

80%

70%

六年

 

28

垂体瘤

400

80%

70%

六年

 

序号

特殊病种名称

限额标准   (元/月)

职工医保基金支付比例

城乡居民医保基金支付比例

有效期

备注

29

克隆病

300

80%

70%

六年

 

30

癫痫

200

100%

100%

六年

 

31

慢性心力衰竭

260

80%

70%

六年

 

32

阿尔茨海默病(老年痴呆)

200

80%

70%

六年

 

33

泛发型银屑病

200

80%

70%

六年

 

34

慢性丙型肝炎

职工慢性丙型肝炎按原标准执行

两年

 

城乡居民

260

 

70%

两年

 

35

小儿脑性瘫痪康复治疗(0-7岁)

260

70%

六年

 

36

肺动脉高压

260

80%

70%

六年

 

37

地中海贫血

药品每月限额5000元

80%

70%

六年

 

在我县协议管理医疗机构门诊输血的,按实际输血费用

90%

六年

38

慢性阻塞性肺疾病

260

80%

70%

六年

 

39

恶性肿瘤晚期恶病质(家庭病床)

3000

90%

70%

两年

 

40

植物人(家庭病床)

3000

90%

70%

两年

 

41

晚期血吸虫病

200

80%

70%

六年

 

42

尘肺病

200

80%

70%

六年

 

43

普瑞德威利综合症        (小胖威利症)

治疗期按实际发生费用(仅限生长激素)

 

70%

43

普瑞德威利综合症        (小胖威利症)

44

肾病综合症

300

80%

70%

44

肾病综合症

45

原发性免疫球蛋白缺乏症

限在我县特门协议定点医疗机构门诊按照治疗方案购买静脉注射用人免疫球蛋白(PH4)的费用。

80%

70%

45

原发性免疫球蛋白缺乏症

 

 

 

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